La personalidad histérica, contemplada en el DSM-IV bajo el epígrafe de trastorno histriónico de la personalidad, recoge, exagerándolos hasta caricaturizarlos, los rasgos considerados más típicamente femeninos siendo, por tanto, un diagnóstico que se aplica casi exclusivamente a mujeres. Así, la elevada emocionalidad, manifestada en ocasiones en forma de estallidos, la inestabilidad, hipersensibilidad, sugestionabilidad, dependencia y frivolidad, junto a una marcada teatralidad y tendencia a la erotización de las relaciones sociales, son las características más prominentes.
La histérica utiliza la seducción al servicio de su necesidad de autoestima y dependencia. Aunque de forma no intencionada, interpreta continuamente un papel, "actuando" para ganarse atención y afecto y reaccionando de forma exagerada ante comentarios o acciones que, siquiera mínimamente, vulneren "su personaje". A pesar del erotismo y seducción que impregnan sus relaciones, existe una sexualidad problemática y poco satisfactoria que, en los casos más extremos, es rehuida. Además, su extroversión e impulsividad determinan que en ocasiones su conducta sea inapropiada, invadiendo con frecuencia la distancia de seguridad de las personas que la rodean. La inestabilidad emocional y cognitiva y la dependencia que la caracterizan, la convierten en fácilmente sugestionable, siempre que no se incida en aspectos nucleares de su personalidad.
Por último, su discurso, egocéntrico y trivial, se mueve siempre en un plano de superficialidad que dificulta un acercamiento verdadero y, en definitiva, el establecimiento de relaciones maduras y significativas. Todos estos rasgos de personalidad y el rechazo que producen sus intentos de manipular el ambiente, convierten a la histérica en un personaje desadaptado e infeliz bajo una máscara en apariencia brillante.
En el hombre, aunque el cuadro clínico se difumina (quejas hipocondriacas, sociopatía, etc.), los intentos de manipulación del ambiente, la desadaptación y las dificultades sexuales, se hallan también presentes. Las diferencias clínicas, posiblemente debidas a factores sociales, condicionan que el diagnóstico se sustituya con frecuencia por el de sociopatía.
EVOLUCION. PRONÓSTICO
Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y, aunque pueden ser recurrentes, no suelen cronificarse. En el trastorno por somatización y personalidad histérica, por el contrario, el inicio es insidioso y el curso crónico y fluctuante, puediendo observarse mejorías momentáneas, ya sea espontáneas o inducidas por el tratamiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos neurológicos
La escasa estabilidad del diagnóstico de histeria a lo largo del tiempo, demostrada por diferentes estudios de seguimiento, alerta sobre la necesidad de excluir un trastorno orgánico subyacente. Cuadros clínicamente similares a los histéricos han sido descritos en múltiples trastornos del SNC: epilepsia, procesos expansivos, vasculares, infecciosos, etc. El inicio en edad tardía, sin antecedentes previos de trastorno psiquiátrico, aún en presencia de síntomas atípicos, orienta hacia cuadros orgánicos.
Trastornos psiquiátricos
Depresión
Síntomas de la esfera afectiva pueden contaminar y encubrir un trastorno histérico e inversamente, cuadros depresivos presentan con cierta frecuencia apariencia histeriforme. La histeria y la depresión, de acuerdo con esta doble relación, se vinculan fundamentalmente a través de tres entidades clínicas:
- Pseudodepresión histérica. Cada vez con mayor frecuencia, quizá como consecuencia de la modulación que la aceptación social ejerce sobre la expresión de los síntomas, la histeria se presenta bajo la apariencia de un cuadro depresivo auténtico.
Las respuestas inconsistentes o paradójicas al tratamiento farmacológico, así como la observación de rasgos de personalidad histeriformes en la evolución, orientan al diagnóstico.
Las respuestas inconsistentes o paradójicas al tratamiento farmacológico, así como la observación de rasgos de personalidad histeriformes en la evolución, orientan al diagnóstico.
- Melancolía. Los cuadros depresivos melancólicos, especialmente los de inicio en edad tardía, se acompañan en ocasiones de elevada ansiedad y conductas regresivas, en apariencia histeriformes, que nada tienen que ver con la verdadera histeria y que responden favorablemente a los antidepresivos o a la terapia electroconvulsiva.
- Disforia histeroide. Este término, descrito por Klein en 1969, hace referencia a un trastorno caracterizado por rasgos histriónicos de personalidad que, de forma episódica y recortada, presentan episodios depresivos breves de características atípicas: hiperfagia (fundamentalmente a expensas de hidratos de carbono), hipersomnia, etc. Estos episodios, desencadenados muchas veces por estresores psicosociales, responden favorablemente al tratamiento con IMAOs. Así, aunque clínicamente se situan en el espectro de la histeria, su respuesta a los antidepresivos los vincula a los trastornos afectivos.
Hipocondría
La hipocondria y el trastorno por somatización comparten las quejas somáticas como elemento central en el diagnóstico. El intento de manipulación del ambiente y la indiferencia frente a los síntomas, permiten sin embargo diferenciar entre ambos trastornos. Esta concepción clásica se ha visto modificada por los sistemas de clasificación que en sus versiones actuales integran en un mismo apartado ambas figuras.
Simulación y trastorno facticio
Los límites entre histeria, trastorno facticio y simulación, aunque claros desde el punto de vista teórico, son en ocasiones difíciles de establecer clínicamente. La producción de los síntomas, involuntaria en el histérico, la distingue de ambos trastornos. La presencia de un beneficio externo claro diferente al mantenimiento del rol de enfermo, es la clave diferenciadora entre trastorno facticio y simulación.
TRATAMIENTO
Aunque el tratamiento varía según la forma clínica de que se trate, en general, la farmacoterapia, es poco útil en el abordaje de la histeria. Las mejorías, paradójicas o poco mantenidas tras la administración de psicotropos, así como la frecuencia de quejas sobre efectos secundarios, aconsejan restringir su uso a situaciones muy concretas.
En su fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen responder a la sugestión. El alejamiento del medio, característicamente conflictivo para el paciente, así como la ausencia de "público", en especial familiares, pueden también contribuir a disminuir la aparatosidad de los síntomas. Pasado el periodo crítico, cuando existe un trastorno de personalidad subyacente, está indicado el tratamiento con psicoterapia de orientación dinámica.
El paciente con trastorno por somatización busca ayuda en diferentes especialidades médicas y sólo en algunos casos va a ser valorado psiquiátricamente. Este hecho y su incapacidad para conectar los síntomas con causas psíquicas, provocan grandes dificultades en el tratamiento. Así, conseguir una buena relación médico-paciente es imprescindible para interrumpir el característico peregrinar de médico en médico. Las exploraciones complementarias deben realizarse en la medida en que sea preciso descartar un trastorno somático, teniendo en cuenta que su repetición innecesaria, lejos de tranquilizar al paciente, reafirmará su convencimiento de enfermedad. La psicoterapia de apoyo, asociada al tratamiento farmacológico de los síntomas ansioso-depresivos que por su cronicidad suelen acompañar a los somáticos, parece ser la fórmula aconsejada por la mayoría de los autores.
En los trastornos por somatización, disociativo y conversivo es importante disminuir, mediante la intervención del médico sobre el ambiente, la ganancia que el paciente obtiene con el rol de enfermo en aras de evitar la cronicidad y la progresiva desadaptación sociofamiliar.
Por lo que a la personalidad histérica se refiere, aunque no exenta de dificultades, la psicoterapia es la medida terapéutica que mayores beneficios ofrece.
BIBLIOGRAFIA
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